2012年05月18日

『下行性疼痛抑制系』と『内因性オピオイド系』【痛みの抑制A】

痛みが和らぐ現象は、さすったりつねったりして身体の外から刺激を与える方法以外にも、身体の中の神経の働きなどによっても生じます。その中に『下行性疼痛抑制系』と『内因性オピオイド系』というものがあります。


下行性疼痛抑制系』とは、脳幹から脊髄に向かって下行する抑制性ニューロンによって、脊髄後角での一次侵害受容ニューロン二次侵害受容ニューロンとのシナプス伝達を抑制し、痛み情報が二次侵害受容ニューロンに伝わらないようにして、痛みを和らげるものです。1979年に発見されました。


シナプス.jpg
図1:シナプス



シナプスは、【痛みの経路B】で説明したように、神経がバトンタッチするところです(図1)。


シナプス伝達.jpg
図2:シナプス伝達



どのようにバトンタッチするかというと、伝達物質という化学物質をバトンにして、それが前の神経から後の神経に受け渡されることにより行われます。前の神経には、伝達物質を蓄えているところ(シナプス小胞)があり、電気刺激がそこに到達すると、その伝達物質が後の神経に向けて放出されます。後の神経には、その伝達物質を受け取る受容体があり、その伝達物質が受容体にくっつくと、それが電気刺激に変換され、その電気刺激が後の神経を伝わっていきます(図2)。このようにして、神経間で情報のやりとりが行われています。


下行性疼痛抑制系.jpg
図3:下行性疼痛抑制系



下行性疼痛抑制系』の抑制性ニューロンは、一次侵害受容ニューロン二次侵害受容ニューロンシナプス伝達を抑制するために、脊髄後角へ‘ある’伝達物質を放出します。その伝達物質は、ノルアドレナリンセロトニンの二つがあります。それぞれの伝達物質が放出される神経経路を、ノルアドレナリン系セロトニン系とよんでいます。ノルアドレナリン系セロトニン系ともに、脳幹の中脳から始まります(図3)。


この『下行性疼痛抑制系』を利用して痛み和らげる薬物がいくつか開発され、現在の医療で使われています。


@モルヒネ、オピオイド

中脳を刺激し、『下行性疼痛抑制系』を賦活させることにより、痛みを和らげます。

モルヒネとは、アヘンに含まれているアルカロイド(窒素原子を含み、塩基性を示す天然由来の有機化合物の総称)で、麻薬のひとつです。鎮痛、鎮静薬として様々な痛みの軽減に有効ですが、依存性が強い麻薬の一種のため、各国で法律により使用が厳しく制限されています。医療においては、癌による痛みをはじめとした強い痛みを和らげる目的で使用されています。適切な治療法に従って使用した場合は、依存は起こらないとされています。

オピオイドとは、オピオイド受容体に結合する物質の総称です。オピオイドの主要な作用は、鎮痛作用です。モルヒネオピオイドのひとつです。オピオイド受容体は、歴史的にはモルヒネが結合する受容体として発見されたので、モルヒネ受容体ともよばれています。


A選択的セロトニン再取り込み阻害薬(抗うつ薬)、セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬

再取り込阻害薬.jpg
図4:再取り込み阻害薬



抑制性ニューロンの伝達物質であるセロトニンノルアドレナリンを、脊髄後角に長時間漂わせてそれらの濃度を高くすることにより、一次侵害受容ニューロン二次侵害受容ニューロンとのシナプス伝達の抑制を強化し、痛みを和らげます。

再取り込み阻害薬とは、神経から放出された伝達物質は通常その神経に回収(再取り込み)されますが、この回収(再取り込み)過程を阻害する薬のことです(図4)。



内因性オピオイド系』とは、内因性オピオイド(身体の中で作られるオピオイド)をオピオイド受容体に結合させることで、痛みを和らげるものです。オピオイド受容体は、中枢神経系に幅広く分布しています。痛みは、痛み刺激が末梢から大脳に伝わると生じますが、その痛みの経路の途中にあるオピオイド受容体オピオイドが結合すると、痛み刺激が伝達されにくくなり、痛みが和らぐこととなります。


鍼治療プラセボバイオフィードバック療法による鎮痛は、この『内因性オピオイド系』が関与しています。


プラセボとは、偽物の薬のことで、本物の薬のような外見だが薬としての効果がないものです。


バイオフィードバック療法とは、自律神経系の情報(心拍数や血圧など)を利用し、自分の意思によって心身の状態をコントロールする治療法です。


以上のように、ヒトには痛みを和らげるしくみがいくつか備わっています。みなさんにも経験があるかもしれませんが、本当は痛いはずなのに、痛みを感じないときがあります。例えば、スポーツの試合において、骨折しているのに気づかずプレーを続け、試合終了後に激痛を感じて骨折していることが分かるようなとき。このようなときは、以上のような痛みを和らげるしくみが作動しているのでしょう。このしくみを、自由自在に操れれば、痛みと上手く付き合っていくことができそうですね♪


おわり(^^)


〈主な参考文献〉
松原貴子,沖田実,森岡周:ペインリハビリテーション,三輪書店.2011.
小山なつ:痛みと鎮痛の基礎知識(上)基礎編,技術評論社.2010.

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2012年05月22日

股関節痛【私の痛みH】

大学病院の医師に言われたことは気にしないようにしました。医師の言うことが絶対に正しいというわけではないことは知っていましたし、その医師の言うとおりになって欲しくないとの希望的観測から、その医師の言葉を信じないようにしました。事実、その医師の言う通りの痛みは出ていないですし・・・(^^)v


数日後、私はある本を読んでみることにしました。それは、『トリガーポイントブロックで腰痛は治る!』というタイトルの本です。




これは整形外科専門医である加茂淳先生が書いたものです。この本では、腰痛などの筋骨格系の痛みのほとんどは、骨などの変形が原因の痛みではなく、筋肉の痛みである、ということが書かれています。筋骨格系とは、人体を構成する、骨、筋肉、腱、靱帯、関節、軟骨などのことです。加茂先生は、石川県の小松市で『加茂整形外科医院』を開業しており、今年で30年になります。


今回の股関節痛で大学病院を受診する前に、その痛みの正体を知ろうと、インターネットで様々なページを見ていきました。そのページの一つ、『筋筋膜性疼痛症候群(MPS)研究会』に加茂先生のお名前が載っていました。その後、3月10日に『股関節セラピー ginzaplus』の佐藤先生が開催した『股関節セミナー』という勉強会に参加したとき、『加茂整形外科医院』の話題が出ました。そのとき、『筋筋膜性疼痛症候群(MPS)研究会』のことを思い出しました。そして、『加茂整形外科医院』のことを知りたくなり、そのホームページや加茂先生のブログを通して、この本を知りました。大学病院の医師の宣告に少なからずショックを受けていた私は、癒しを求めてこの本を読むことにしました('_')。


私はこの本を読んで、加茂先生が訴えようとしていることは、「手術をする前に、痛みの原因は筋肉にあるかもしれない、ということを知って欲しい!」ということだと感じました。そして、「筋肉の痛みは手術をせずに消すことができる」と加茂先生は述べています。


この本に書いてあることは、私にとってうなずけることばかりでした♪私が職場で担当させていただいている患者さんにも、手術をしても痛みがとれない方や、逆に痛みが強くなったり新たな痛みが生じたりした方がいらっしゃいます。


それぞれの方の事情により異なるとは思いますが、手術は最終手段だと捉えた方が良いと思います。一度手術をすると、元には戻せません。痛みは目で見えないので、検査をしても本当の原因は分かりません。痛みに対する医師の診断は、あくまで推測であります。


私の痛みにとって、加茂先生の理論、この本は、とても大きな支えとなりました。おかげで、大学病院の医師の言葉は、私の中でとても小さいものになっていきました。ただ、その医師の私の股関節の構造に対する解説は間違っていないと思うので、そのことは頭の片隅に置いてあります。


ということで、私はこれまで通り、筋肉のお手入れと、姿勢の修正をせっせと行っています。(^^)


『加茂整形外科医院』ホームページ
http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/

加茂先生のブログ
http://junk2004.exblog.jp/

『筋筋膜性疼痛症候群(MPS)研究会』ホームページ
http://www.jmps.jp/


ちなみに、私の父は腰痛持ちで、病院で『腰椎すべり症』と診断されています。なかなか腰痛の治らない父に、この本『トリガーポイントブロックで腰痛は治る!』をプレゼントしてあげました。(^^)


つづく・・・


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2012年05月27日

病態による分類【痛みの分類@】

『痛み』といっても、様々な種類があります。『痛み』にはどのようなものがあるか、様々な観点から分類することが出来ます。今回は、『病態』に注目して『痛み』を分類します。『病態』の違いによって『痛み』は、急性痛慢性痛に分けることが出来ます。


従来、『痛み』は、その持続時間によって、急性痛慢性痛に分類されてきました。しかし、現在では、両者の病態や発生メカニズムがまったく違うものであることが示され、『痛み』は決して時間的経過によって分類、定義されるものではないと捉えられています。


@急性痛
急性痛とは、『痛み』を感じている場所に、『痛み』の原因を確認できる『痛み』のことです。けがや急性の病気で経験する『痛み』、手術後に経験する『痛み』などは、急性痛です。このような『痛み』の多くは一過性のもので、その原因となっている疾患が治れば、『痛み』も消失します。急性痛は鎮痛薬で『痛み』を軽減することができます。

急性痛は、本来生物に備わっている、組織が損傷していること、生体が危機にさらされていることを知らせる警告信号です。安静が必要なことを知らせて、それによって治癒を促すようにさせています(生体警告系)。


A慢性痛
慢性痛とは、『痛み』を感じている場所に、『痛み』の原因を確認できない『痛み』のことです。組織損傷が治癒しているのに痛い、画像や血液検査によって異常がみつからないのに痛い、いつまでも痛みが続く、という場合などは、慢性痛です。慢性痛は、手術や薬での治療が奏功しません。

慢性痛は、生体警告系の役割を果たすものではなく、ただただ生活の質QOLquality of life)を著しく損なう病態といえます。生活の質とは、人間らしく生活しているか、自分らしく生活しているか、幸福な人生であるか、ということを尺度として捉える概念です。

慢性痛の発生については、神経系の感作可塑的変化によって生じるといった、新たな病態メカニズムが提示されています。感作とは、感じやすくなっている、反応しやすくなっている状態のことです。可塑とは、形を変えやすいことで、可塑的変化とは、変形して元に戻らないような変化のことです。『痛み』の情報伝達系は、何にでも変わりうる自由度が高い、つまり可塑性が高く、この可塑性の高さが『痛み』の神経回路に歪みを生じやすくさせています。

強い痛みが持続すると、『痛み』の神経回路に、混線などの歪み、すなわち可塑的変化が生じ、その結果、接触や熱のような非侵害性の体性感覚刺激、精神、自律神経系などに加わる様々な刺激を、『痛み』として感じてしまうようになります。「触るだけで痛い」「冷えると痛い」「ストレス下や緊張時に痛みが増す」など、『痛み』にとりつかれた“痛み病”とでもいうべき状態となり、通常では『痛み』を感じないような刺激や状況下において、『痛み』を感じるようになります。


以上のように、急性痛慢性痛はまったく違った病態です。慢性痛は複雑な病態であり、多様な症候や徴候を示す症候群であります。急性痛は疾患に伴う『一症状』ですが、慢性痛は新たな『病気』と捉えられるようになってきています。


つづく・・・


〈主な参考文献〉
松原貴子,沖田実,森岡周:ペインリハビリテーション,三輪書店.2011.
小山なつ:痛みと鎮痛の基礎知識(上)基礎編,技術評論社.2010.

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2012年05月28日

股関節痛【私の痛みI】

4月下旬、少しずつ暖かくなってきて、いよいよ海に出かけれそうな季節になってきました。私の趣味の一つに、サーフィンがあります。2年前に始めたばかりです。股関節痛が生じてから、「しばらくサーフィンはできないかもしれない・・・」と思っていました。それが少しずつ、「サーフィンができるかもしれない♪」に変わっていきました。なぜなら、痛みが軽くなっていくのを実感しているからです(^^)。


5月の連休明けに、友達とサーフィンに行くことにしました。それに向けて、“身体づくり”をしていきました。腹筋運動、背筋運動、腕立て伏せ、踵上げ運動、セラバンド(ゴムのバンド)を使ったパドリング練習(水かき運動)などを行いました。スクワットもしたかったのですが、股関節痛が生じてすぐのころにスクワットをしたら痛みが強くなったのでしませんでした(^_^;)。


5月8日、朝早くに家を出て、3時間ぐらいかけて海に着きました。ウエットスーツに着替えて、海辺に向かいました。防風林の間を歩き、その隙間からいつもの海が見えてきました。「海だ〜!!」。嬉しくてたまりませんでした♪


砂浜でストレッチをしながら海に入る準備をしました。「またここに来れるとはな〜♪嬉しいな!でも、股関節の痛みが酷くならないか心配だな・・・」。砂浜から打ち寄せる波を眺めていると、嬉しい気持ちの中にも、少し不安な気持ちも出てきて、なんだか複雑な気持ちになってきました(^_^;)。


海に入って、波に乗ってみました。去年と同じようにサーフボードの上に立つことができました♪「気持ちいい〜!」。(^^)/


岸まで波に流され、サーフボードから降りました。するとそのとき、右の股関節に痛みを感じました!激痛ではなかったので、そのままサーフィンを続けました。しかし、サーフボードから降りるとき、ときどき同じ痛みを感じました。「ん〜、何でだろう??」


どうやら、サーフボードから降りるときに、右の股関節が深く曲がったときに痛みが出るようでした。サーフボードから降りるとき、いつも左足を先に下していました。すると、右足がサーフボードに残ったままとなるので、体が落ちていくにつれて右の股関節が深く曲がっていくことになります。


サーフィンを終えて車での帰り道、股関節に痛みを生じさせてしまったことに、少し不安を感じていました。「今回の痛みが、今後の回復に悪い影響を及ぼさなければいいんだけど・・・(>_<)」


その後、日常生活に支障が出るような痛みは出ませんでした(^^)。ただ、右の股関節を深く曲げると痛みが出ます。この痛みは、サーフィンをする前からあった痛みでもあります。悪い影響が出なくてホッとしました♪ということで、私はこれまで通り、せっせと筋肉をほぐしたりストレッチしたり、姿勢や歩き方を整えていきました。(^^)/


ちなみに、友達に「いつもサーフボードからはどうやって降りてるの??」と聞いてみると、両足を一緒に下しているとのことでした。次回からはそのようにしようと思います。(^^)


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つづく・・・


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2012年05月29日

症状による分類【痛みの分類A】

今回は『症状』に注目して、通常の『痛み』とは異なる治りにくい『痛み』を分類します。治りにくい『痛み』には、アロディニア痛覚過敏痛覚鈍麻自発痛灼熱痛などがあります。


@アロディニア
アロディニアとは、明らかに正常な皮膚に、通常では『痛み』を起こさないような刺激を与えても、『痛み』が生じることです。アロディニアでは、触られたり、圧迫されたり、温かいものや冷たいものが触れたりしただけで、『痛み』を感じます。衣服や寝具が触れる、風があたるなどの軽微な刺激でも『痛み』を感じます。

アロディニアは、感覚の質が変化している状態で、刺激と反応の様式が異なっている状態です。例えば、正常では触られたら「何かが触った」と感じるのですが、アロディニアでは触られたら「痛い!」と感じるように、ある刺激に対する感覚が正常とは違うものになっている状態です。つまり、この例でいうと、正常では『触刺激』に対して『触覚』が生じるのですが、アロディニアでは『触刺激』に対して『痛覚』が生じてしまいます。

アロディニアの発生メカニズムとしては、侵害受容器の閾値の低下(末梢性感作)や、脊髄後角の広作動域ニューロンの閾値の低下(中枢性感作)などによって、非侵害刺激が侵害受容ニューロンに伝わり、『痛み』として知覚するようになっていると考えられています。閾値とは、神経(ニューロン)を興奮させるために必要な、最低限の刺激の強さの値のことです。閾値が低下するということは、神経が興奮しやすくなったということです。


A痛覚過敏
痛覚過敏とは、痛み刺激に対する『痛み』を、通常感じる程度以上に強く感じることです。痛覚過敏は、アロディニアとともに生じることが多いです。痛覚過敏は、損傷組織で生じるものを一次痛覚過敏、損傷組織の周囲で生じるものを二次痛覚過敏といいます。

痛覚過敏の発生は、一次痛覚過敏は侵害受容器の閾値の低下(末梢性感作)、二次痛覚過敏は脊髄後角の侵害受容ニューロンの閾値の低下(中枢性感作)によるものです。


B痛覚鈍麻
痛覚鈍麻とは、痛覚過敏の逆で、痛み刺激に対する『痛み』を、通常感じる程度以下に弱く感じることです。


C自発痛
自発痛とは、刺激をまったく受けていないにもかかわらず生じる『痛み』のことです。


D灼熱痛
灼熱痛とは、「焼けつくような痛み」と表現されるものです。日本では、「触れられると痛い」「ビーンと痛みが走る」「しびれるような」と表現される場合が多いといわれています。末梢神経損傷後に生じる、激しい持続的な灼熱痛カウザルギーといいます。


つづく・・・


〈主な参考文献〉
松原貴子,沖田実,森岡周:ペインリハビリテーション,三輪書店.2011.
奈良勲 監,内山靖 編:理学療法学事典,医学書院.2006.

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